안전확인대상생활화학제품 안전기준 적합확인 유효기간 연장의 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]                (앞쪽)

[   ]  대 표

[   ]  파 생

원료안전성평가 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

1. 신청인 정보

상호(명칭)		사업자등록번호		성명(대표자)
소재지(사업장)	(전화번호: ) (팩스번호: )
담당자 성명		연락처		전자우편

2. 원료 정보

①성분명	(국문) (영문)
고유 번호	□ CAS No. □ EC No. □ 기타 (고유번호: )
②원료 유형	□ 단일 □ 혼합 □ 기타	③원료 제형
④용도(기능)		⑤사용범위(w/w%)
⑥제조사/공급사		⑦제조국
⑧사용 제품 품목		⑨사용 제품 제형

①성분명	(국문) (영문)
고유 번호	□ CAS No. □ EC No. □ 기타 (고유번호: )
②원료 유형	□ 단일 □ 혼합 □ 기타	③원료 제형
④용도(기능)		⑤사용범위(w/w%)
⑥제조사/공급사		⑦제조국
⑧사용 제품 품목		⑨사용 제품 제형

※ 필요 시 상기 표를 추가하여 기입

「안전확인대상생활화학제품 안전기준 적합확인 유효기간 연장의 기준 등에 관한 고시」 제7조제5항에 따라 원료안전성평가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1.‘신청인 정보’의 ‘담당자’란은 안전확인대상생활화학제품 제조‧수입자로서 원료안전성평가 신청서를 제출하는 자의 정보를 기재합니다. 2. ‘원료 정보’란은 안전정보공개(변경) 또는 화학물질저감 우수제품 선정(변경) 확인서를 발급받으려는 제품 내 성분으로서 원료안전성평가를 받으려는 성분에 대한 정보를 기재합니다. ① 성분명 : 법이나 고시에서 정하고 있는 물질명을 표기해야 하며, 법이나 고시에서 정하고 있지 않은 물질의 명칭은 화학물질안전원 화학물질정보처리시스템(kreach.mcee.go.kr)에 등재된 물질명, IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명 또는 CA(Chemical Abstracts)명에 근거하여 기재하거나 관용명으로 기재합니다. ② 원료 유형 : 단일물질, 혼합물질, 기타 물질 등 원료의 분류체계 선택하여 체크박스 표시합니다. ③ 원료 제형 : 해당 원료의 물리적 형태(액체, 고체, 기체, 젤 등)를 기재하며 혼합물인 경우 최종 공급되는 상태를 기준으로 기재합니다. ④ 용도(기능) : 해당 성분이 제품 내에서 발현하는 기능 기재합니다(예: 산도조절제, 용매 등). ⑤ 사용범위 : 해당 원료가 사용 제품에 사용되는 범위를 무게를 통한 비율로 환산하여 기재합니다. ⑥ 제조사/공급사 : 원료를 실제 생산한 제조사 및 국내 유통을 수행하는 공급사의 정보를 기재합니다. ⑦ 제조국 : 원료가 최종적으로 합성되거나 가공된 국가명을 기재해야 하며, 다국적기업일 경우 실제 생산공장 소재지를 기준으로 기재합니다. ⑧ 사용 제품 품목 : 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」에 따라 지정된 안전확인대상생활화학제품의 세부품목(예: 세정제, 제거제 등) 중 해당 원료가 적용되는 제품의 모든 품목을 기재합니다. ⑨ 사용 제품 제형 : 해당 원료가 포함된 최종제품의 물리적 형태를 기재하며 「안전확인대상생활화학제품 지정 및 안전·표시기준」별표2에 따른 분류를 기준으로 기재합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신청인								처리기관							처리기관						처리기관
									한국환경산업기술원							한국환경산업기술원						한국환경산업기술원
	신청서 작성								접 수							원료 관리등급 결정 (검증위원회)						원료안전성평가 물질 등재
					□								□							□
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]